Algoritmo da desobstrução da via aérea por corpo estranho - Adulto

Obstrução da Via Aérea (OVA) na Vítima Adulta

 A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em minutos.

Qualquer objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução por corpo estranho.

Uma das formas mais frequentes de obstrução da via aérea é a resultante de uma causa ‘extrínseca’ à via aérea – alimentos, sangue ou vómito.

Podem ocorrer situações de obstrução da via aérea por edema dos tecidos da via aérea como por exemplo no caso de choque anafilático, de neoplasia ou de epiglotite (inflamação da epiglote), sendo esta última mais frequente nas crianças - obstrução patológica.

Nos adultos, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente durante as refeições, com os alimentos, e está frequentemente associada a alcoolismo ou tentativa de engolir pedaços de comida grandes e mal mastigados.

Os doentes idosos com problemas de deglutição estão também em risco de obstrução da via aérea por corpo estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.

A OVA, sobretudo quando ocorre num local público, como um restaurante, é frequentemente confundida com um ataque cardíaco.

É importante distinguir a obstrução da via aérea de outras situações dado que a abordagem é diferente.

--> A obstrução da via aérea deve ser considerada numa vítima que faz paragem respiratória súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente. <--

CLASSIFICAÇÃO

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

 Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave

-->Na obstrução ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vítima começa por tossir, ainda consegue falar e pode fazer algum ruído ao respirar.

Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.

-->Na obstrução grave já não existe passagem de ar na via aérea (geralmente obstrução total), a vítima não consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer ruído respiratório.

Poderá demonstrar grande aflição e ansiedade e agarrar o pescoço com as duas mãos. É necessário actuar rapidamente, se a obstrução não for resolvida a vítima poderá ficar inconsciente e morrer.

A vítima com obstrução ligeira / parcial da via aérea pode, logo à partida, apresentar uma tosse ineficaz, dificuldade respiratória marcada e cianose, podendo estes sinais surgir progressivamente se a situação não for resolvida.

Nesta situação é necessário actuar rapidamente como se de uma obstrução grave se tratasse.

No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por tentar a desobstrução da via aérea com aplicação de pancadas inter-escapulares e, no caso de insucesso, tentar então  manobra de Heimlich (compressões abdominais).

Stroke and stress levels

 Stressed-out, type A personalities may be more likely to suffer a stroke than their mellow counterparts, a new Spanish study suggests.
Previous research has linked stress to heart disease, but this latest finding, which appears online Aug. 29 in the Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, looked at stress in relation to stroke risk.
Researchers from the Hospital Clinico Universitario San Carlos in Madrid compared stroke risk factors, including stress levels, among 150 adults who had a stroke and 300 healthy adults (the "control" group). Stress levels were measured using standardized tools assessing major life events, anxiety and depression, general well-being and personality type. Participants also answered questions about their caffeine, alcohol and energy drink intake, smoking status and whether or not they had a job.
Having had a stressful major life event in the past year quadrupled the risk of stroke, while having a type A personality doubled the chances, according to Dr. Jose Antonio Egido and colleagues. Smoking or having smoked in the past also doubled the chances, the investigators found.
"Addressing the influence of psychophysical factors on stroke could constitute an additional therapeutic line in the primary prevention of stroke in the at-risk population and, as such, warrants further investigation," the study authors concluded.
Experts agreed the finding could help doctors better understand the effect of stress on stroke risk. But while the study did show an association between the two it did not prove cause and effect.
"This study is useful and valuable because it shows us that there is an association between stress, type A personalities and stroke risk," said Dr. Deepak Bhatt, director of the integrated cardiovascular intervention program at Brigham and Women's Hospital in Boston. "Stress can elevate blood pressure, and high blood pressure is a major risk factor for stroke."
It also makes sense that someone who is continually stressed may smoke, drink alcohol, eat an unhealthy diet and not exercise regularly, which could make things worse, Bhatt added.
Taking steps to lower stress levels may help offset these risks, he said. Exercise and meditation are two ways to help keep stress at bay. It's also important to begin to identify stress triggers and take steps to avoid them, he said. "If it is deadlines that stress you out, it may be worthwhile to set aside more time when one is pending so you are not burning the midnight oil."
Dr. Rafael Ortiz, director of the Center for Stroke and Neuro-Endovascular Surgery at Lenox Hill Hospital in New York City, said that the findings emphasize the need for tighter control of known risk factors for stroke -- especially in the face of stress.
"Make sure your high blood pressure is controlled, maintain a healthy diet and remain physically active regardless of the stress happening in your life," he said. "All this will decrease your chance of having a stroke."
Dr. Curtis Reisinger, a clinical psychologist at Zucker Hillside Hospital in Glen Oaks, N.Y., said that it is likely the anger and hostility associated with type A personalities are what contribute to cardiovascular risks.
"A lot of people don't even recognize that they are angry, but they snap all the time and are always gritting their teeth," he said. Biofeedback and cognitive behavior therapy can teach people to control how they react to events that cause them to become stressed or angry.
More information

Learn more about stroke risk factors from the U.S. Centers for Disease Control and Prevention.

AliveCor iPhone ECG

O papel do electrocardiograma no diagnóstico da Miocardiopatia Takotsubo

Resumo:

A Miocardiopatia Takotsubo (MT) ocorre maioritariamente em doentes idosos do género feminino, com associação causal a fatores de stress emocional ou físico. O stress poderá provocar elevações nos níveis de catecolaminas e hiperexpressividade do sistema nervoso simpático, resultando num quadro semelhante a stunning miocárdico neurogénico, onde ocorre “balonamento” dos segmentos meso-apicais do ventrículo esquerdo (VE). Este traduz-se em alterações da cinética das paredes do VE e é identificado por ecocardiografia ou ventriculografia. A coronariografia, tipicamente, revela ausência de estenose superior a 50%, oclusões do lúmen ou rutura de placa, mas a apresentação clínica na fase aguda é sugestiva de Síndrome Coronário Agudo (SCA) e o eletrocardiograma (ECG) apresenta alterações sugestivas de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) anterior. Os achados mais comuns são o supradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T nas derivações pré-cordiais. Alterações de repolarização nas derivações inferiores ou laterais, ausência de alterações eletrocardiográficas, bloqueio de ramo de novo, taquicardia ventricular (TV) ou fibrilhação ventricular (FV) podem ocorrer, ainda que com menor frequência. O supradesnivelamento do segmento ST reverte ao fim de poucos dias, mas persistem ondas T negativas e um prolongamento do intervalo QT com duração que pode ir até quatro meses. Este prolongamento do intervalo QT indicia um maior risco de disritmias ventriculares malignas em doentes com vulnerabilidade por QT longo prévio. Assim, o ECG tem utilidade limitada no diagnóstico da MT, mas permite avaliar a sua evolução e identificar os doentes em risco de desenvolver arritmias malignas.

The role of the electrocardiogram in the diagnosis of Takotsubo Cardiomyopathy

Takotsubo Cardiomyopathy (TC) occurs mostly in older and female patients, and is associated with emotional or physical stress triggers. Stress might induce an elevation in catecholamine levels and overexpression of the sympathetic nervous system, resulting in a process similar to neurogenic myocardial stunning, where there is a ballooning of the left ventricle’s (LV) mid and apical segments. These wall motion abnormalities in the LV can be detected by echocardiography or ventriculography. Coronary angiography typically displays an absence of stenosis over 50%,

luminal occlusions or plaque rupture, but the clinical presentation on acute stages is suggestive of Acute Coronary Syndrome (ACS) and the electrocardiogram (ECG) displays changes related to anterior Acute Myocardial Infarction (AMI). The most common findings are ST segment elevation and T wave inversion in the precordial leads. Repolarization abnormalities in inferior or lateral leads, absence of electrocardiographic abnormalities, de novo bundle branch block, ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF) may occur, but are substantially less frequent. The ST segment

elevation reverts in just a few days, but negative T waves and QT interval prolongation persist for up to four months. This prolongation of the QT interval carries an increased risk for the development of malignant ventricular arrhythmias in patients already vulnerable from a previous long QT interval. Therefore, the ECG has a limited utility in the diagnosis of TC, yet is able to assess its progress and identify patients at risk of developing malignant arrhythmias.
Link para artigo (pdf)

Dilatação Bi-Auricular

O electrocardiograma colocado anteriormente demonstra uma dilatação bi-auricular.

Uma dilatação auricular, traduz-se num aumento do diâmetro interno da aurícula. Esta dilatação pode resultar numa sobrecarga de volume ou por estenoses/insuficiências das válvulas aurículo-ventriculares.

Neste caso específico, estamos perante uma dilatação das duas auriculas. Pode-se chegar a esta conclusão se olharmos para as ondas P que encontramos no traçado. Estas ondas P abrangem os critérios tanto da dilatação da auricula direita com da auricula esquerda:

- Voltagem > 2,5mm - (dilatação da AD);

- Duração> 0,11 seg - (dilatação da AE);

- Onda P bifásica em V1.

No caso típico de dilatações ao nivel auricular temos desvio dos eixo. A dilatação da Auricula Direita temos um desvio do eixo para a direita (DI - / aVF +). No caso da dilatação da Auricula Esquerda temos um desvio do eixo para a esquerda (DI + / aVF -).

No ECG colocado anteriormente estamos perante a um Desvio Esquerdo do Eixo (DEE), mas numa dilatação bi-auricular o desvio do eixo pode ser:

-Normal

-DEE

-DDE.

Tal como já tinha referido anteriromente podemos observar ondas P com duração > 0,11 segundos e com uma voltagem superior 2,5 mm. Na derivação V1 podemos observar uma onda P bi-fasica com componente negativa e positiva.

Dr. Smith's ECG Blog: carbon monoxide poisoning

(sobre a intoxicação por Monóxido de Carbono)


Dr. Smith's ECG Blog: Anterior ST elevation: is it STEMI?: A 31 year old healthy auto mechanic had a prolonged exposure to Carbon Monoxide in his garage and presented with blunted level of consciousness and chest pain.  There were others who were also affected.

I requested a transfer so that he could undergo immediate hyperbaric oxygen therapy at our hospital.  After the ambulance left the other hospital, the physician called to state that the patient was having an anterior STEMI with "tombstones."

The CO level returned at 14, so I knew that any STEMI would be due to simultaneous and incidental acute coronary thrombosis, NOT due to the CO toxicity.  I asked him to immediately fax the ECG (...)

Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianças e bebés

Fonte:  A m e r i c a n  H e a r t  A s s o c i a t i o n

Suspeita de Síndrome Lown-Ganong-Levine (LGL)

O ECG que postei anteriormente a primeira vista parece um electrocardiograma sem alterações significativas mas se repararmos com atenção no intervalo PR vemos que está diminuído (80mseg).
Os valores normais para o intervalo PR situa-se entre 120 ms-200 mseg.
Então perante tal informação que suspeita podemos nós ter!?
Pode ser um síndrome de pré-exitação.
Então síndrome de pré-excitação é quando parte ou todo o músculo ventricular é activado mais precocemente do que o esperado por estímulos vindos da aurícula, sejam eles conduzidos pelas vias normais do sistema específico de condução, ou por vias anómalas, ou pelas duas simultaneamente. Existem três síndromes: Lown-Ganong-Levine (LGL), Wolf-Parkinson-White (WPW) e Mahaim.

No entanto este ECG só pode ser sugestivo de LGL porque:

- o intervalo PR  está diminuído (<120 mseg);

- QRS normal (sem onda delta e inferior a 120 mseg).

 

O LGL é "causado" por fibras internodais de condução rápida (Fibras de James)  que conduz a um “bypass” eléctrico entre a aurícula direita e o feixe de His.   Neste caso o estímulo elétrico não passa pelo NAV evitando assim o atraso caraterístico duma condução, dita, normal.

Esta imagem exemplifica as vias elétricas cardiacas assim como as Fibras de James que causa o "bypass" eletrico que ocorre neste síndrome de pré-exitação.

EAM de Ventriculo Direito

No ECG postado anteriormente temos um exemplo de EAM de VD.
Visto que as derivações pré cordiais não visam propromente o ventriculo direito, como podemos nós suspeitar EAM de VD!?
Existem duas situações em que devemos suspeitar ou por a hipótese de averiguar se estamos na presença de um EAM (isto para além da clínica).
Então deve-se fazer as derivações direitas:
-Em caso de EAM inferior (pois a coronária direita é responsavel pela irrigação das derivações inferiores como pela a irrigação do VD e se houver obstrução em ambos os casos vão haver alterações ao nivel nivel do ECG) - Supradesnivelamento do segmento ST
-Quando há supradesnivelamento em V1 e V2 (uma vez que tendo a porção septal afectada e não a apical ,teria de haver uma situação em que os ramos septais da DA ocluissem simultaneamente, algo que se revela bastante improvável. Contudo, uma lesão no ramo septal da CD é mais provavel logo um provavel supradesnivelamento em V1 e V2 poderá ser sugestivo de EAM do VD isolado, se as derivações direitas apresentarem um supradesnivelamento.

Derivações Direitas:

V3R: entre V1 e V4R;

V4R: quinto espaço intercostal na linha média clavicular;

V5R: quinto espaço intercostal na linha axilar anterior;

V6R: quinto espaço intercostal na linha média axilar.

Sendo que estamos a falar de derivações para além das pré-cordiais normais aproveito para explicar aqui como se colocam as Derivações Posteriores:

V7: quinto espaço intercostal na linha axilar posterior;

V8: entre V7 e V9;

V9: linha média escapular.

BAV 2º grau de Wenckebach

Individuo do sexo masculino com cerca de 57 anos.
Apareceu para exames em contexto de medicina de trabalho.

Os bloqueios auriculo-ventriculares identificam-se no intervalo PR e caracterizam-se por alterações da condução AV.

BAV 2º grau de Wenckebach

Neste tipo de bloqueio, esta presente o  fenómeno de Wenckebach que se caracteriza por, um progressivo atraso da condução, até à altura em que um estímulos do NS (ondas P) não é conduzido. O bloqueio tem como origem NAV (mais frequente).

Neste caso eu, evidenciei, duas ondas P seguidas nas derivações DI,  DII, V4, e V6.
Seguido da necessidade de averiguar o porque da existencia desta patologia, eu tentei, junto do senhor saber o porque. Algo que ele não me soube explicar.

No entento por minha conta e risco, fui pesquisar e descobri que as causa podem ser:
-EAM (em especial parede inferior miocárdio),
-Isquémia
-Miocardite
-Digitálico
-Vagotonia