Bloqueio avançado de ramo direito a bloqueio do fasciculo anterior esquerdo (BCRD + HAE)

Uma paciente do género feminino  com 87 anos apareceu em contexto de clinica e apenas se queixou de cansaço.
O ECG obtido é o que se encontra anteriromente.
Neste ECG encontramos; Um bloqueio bi-fascucular
Este bloqueio bi-fascucular deve-se de haver em simultaneo um Bloqueio Completo de Ramo Direito + Hemibloqueio Anterior Esquerdo. [BCRD +HAE]

A explicação dos achados:

Quando existe um bloqueio completo de um dos ramos, o estímulo dirige-se para o ramo “desbloqueado” e despolariza os ventrículos. Do lado do bloqueio, o estímulo difunde-se lentamente pelo lado aposto, resultando num QRS com duração> 0,12 seg. 

Num BCRD é caracterizado por um padrão rSR’ nas derivações pré-cordiais direitas (V1,V2), devido à activação septal é normal (onda r inicial) e o ramo direito está bloqueado. O estímulo percorre o ramo esquerdo (onda S) e de seguida dirige-se para o ramo direito (onda R).  Nas derivações pré-cordiais esquerdas como resultado da activação septal (pequena onda q inicial), da despolarização do ventrículo esquerdo (grande onda R) e onda S alargada devido à activação do ventrículo direito.

O HAE é uma perturbação da condução intraventricular, na divisão do fascículo anterior esquerdo. Resulta num alargamento do QRS e desvio do eixo esquerdo eléctrico (DEE).

Neste caso, a metade antero-superior não se ativa simultaneamente com a metade postero-inferior do Ventriculo Esquerdo. 

Critérios eletrocardiograficos deste Bloqueio bi-fascicular:

• QRS > ou = 0,12 seg.
• Desvio esquerdo do eixo eletrico (DI+ e aVF-)
• Morfologia do BCRD em V1 e V2 (rsR') e onda S larga e empastada em V5 e V6.
• Onda qRs com onda s larga e empastada em DI, com qRs em aVL
•  rSr' em DIII
• Onda T + em DI e - aVL

Nota: 

1. Onda S empastada em DI, aVL, V5 e V6.
2. Um desvio do eixo > -90º sugere grande predominancia do BCRD sobre HAE.

FA com RVR + HAE

A doente do género feminino  com 87 anos dirigiu-se ao serviço de urgência com "palpitações".

Foi obtido o seguinte ECG:

Neste ECG podemos ver a ausência de onda P. Como tal sabemos que não se trata de um ritmo sinusal.
A continuarmos focados no ritmo podemos ainda verificar que o intervalo R-R não se mantem regular.
Assim podemos admitir que se trata de uma Fibrilhação Auricular com Resposta Ventricular Rápida. 
É uma resposta ventricular rápida porque a frequência cardiaca ultrapassa os 100 bpm.

Continuando a analise do ECG anterior podemos observar:
- Desvio esquerdo do eixo eléctrico;

- QRS com duração 0,10 - 0,12 seg;

Sendo assim podemos admitir que estamos perante um Hemibloqueio Anterior Esquerdo.

Coloco agora o Electrocardiograma com algumas provas da minha análise:

Fibrilhação Auricular com Resposta Ventricular Rápida. (marcações circulares) 

 A Fibrilhação Auricular (FA) é uma disritmia supraventricular caracterizada por um ritmo auricular caótico, com múltiplos focos ectópicos auriculares e uma frequência ventricular classicamente irregular. A frequência auricular é de cerca de 400bpm. Os complexos QRS apresentam morfologia normal, com intervalos R-R irregulares que podem apresentar três tipos de resposta ventricular:

·         Lenta – FC inferior a 60 bpm;

·         Controlada – entre 60 e 100 bpm;

·         Rápida – superior a 100 bpm. 

Hemibloqueio Anterior Esquerdo (marcações retangulares) 


Bloqueios Fasciculares (Hemibloqueios)

São uma perturbação da condução intraventricular, na divisão do fascículo anterior ou no fascículo posterior esquerdo. Resulta num alargamento do QRS e desvio do eixo eléctrico.

Hemibloqueio Anterior Esquerdo (HAE)

- Desvio esquerdo do eixo eléctrico; - QRS com duração 0,10 - 0,12 seg; - Observa-se uma onda s seguidamente onda R em DI e aVL; - Observa-se uma onda r seguidamente onda S em DII, DIII e aVF.

Nota: 

Uma outra forma de tentar averiguar se existe HAE é se  tivermos os complexos QRS das derivações DII e DIII maioritariamente negativos e uma má progressão da onda R em V5 e V6.

AliveCor iPhone ECG

Dilatação Bi-Auricular

O electrocardiograma colocado anteriormente demonstra uma dilatação bi-auricular.

Uma dilatação auricular, traduz-se num aumento do diâmetro interno da aurícula. Esta dilatação pode resultar numa sobrecarga de volume ou por estenoses/insuficiências das válvulas aurículo-ventriculares.

Neste caso específico, estamos perante uma dilatação das duas auriculas. Pode-se chegar a esta conclusão se olharmos para as ondas P que encontramos no traçado. Estas ondas P abrangem os critérios tanto da dilatação da auricula direita com da auricula esquerda:

- Voltagem > 2,5mm - (dilatação da AD);

- Duração> 0,11 seg - (dilatação da AE);

- Onda P bifásica em V1.

No caso típico de dilatações ao nivel auricular temos desvio dos eixo. A dilatação da Auricula Direita temos um desvio do eixo para a direita (DI - / aVF +). No caso da dilatação da Auricula Esquerda temos um desvio do eixo para a esquerda (DI + / aVF -).

No ECG colocado anteriormente estamos perante a um Desvio Esquerdo do Eixo (DEE), mas numa dilatação bi-auricular o desvio do eixo pode ser:

-Normal

-DEE

-DDE.

Tal como já tinha referido anteriromente podemos observar ondas P com duração > 0,11 segundos e com uma voltagem superior 2,5 mm. Na derivação V1 podemos observar uma onda P bi-fasica com componente negativa e positiva.

Dr. Smith's ECG Blog: carbon monoxide poisoning

(sobre a intoxicação por Monóxido de Carbono)


Dr. Smith's ECG Blog: Anterior ST elevation: is it STEMI?: A 31 year old healthy auto mechanic had a prolonged exposure to Carbon Monoxide in his garage and presented with blunted level of consciousness and chest pain.  There were others who were also affected.

I requested a transfer so that he could undergo immediate hyperbaric oxygen therapy at our hospital.  After the ambulance left the other hospital, the physician called to state that the patient was having an anterior STEMI with "tombstones."

The CO level returned at 14, so I knew that any STEMI would be due to simultaneous and incidental acute coronary thrombosis, NOT due to the CO toxicity.  I asked him to immediately fax the ECG (...)

Suspeita de Síndrome Lown-Ganong-Levine (LGL)

O ECG que postei anteriormente a primeira vista parece um electrocardiograma sem alterações significativas mas se repararmos com atenção no intervalo PR vemos que está diminuído (80mseg).
Os valores normais para o intervalo PR situa-se entre 120 ms-200 mseg.
Então perante tal informação que suspeita podemos nós ter!?
Pode ser um síndrome de pré-exitação.
Então síndrome de pré-excitação é quando parte ou todo o músculo ventricular é activado mais precocemente do que o esperado por estímulos vindos da aurícula, sejam eles conduzidos pelas vias normais do sistema específico de condução, ou por vias anómalas, ou pelas duas simultaneamente. Existem três síndromes: Lown-Ganong-Levine (LGL), Wolf-Parkinson-White (WPW) e Mahaim.

No entanto este ECG só pode ser sugestivo de LGL porque:

- o intervalo PR  está diminuído (<120 mseg);

- QRS normal (sem onda delta e inferior a 120 mseg).

 

O LGL é "causado" por fibras internodais de condução rápida (Fibras de James)  que conduz a um “bypass” eléctrico entre a aurícula direita e o feixe de His.   Neste caso o estímulo elétrico não passa pelo NAV evitando assim o atraso caraterístico duma condução, dita, normal.

Esta imagem exemplifica as vias elétricas cardiacas assim como as Fibras de James que causa o "bypass" eletrico que ocorre neste síndrome de pré-exitação.

EAM de Ventriculo Direito

No ECG postado anteriormente temos um exemplo de EAM de VD.
Visto que as derivações pré cordiais não visam propromente o ventriculo direito, como podemos nós suspeitar EAM de VD!?
Existem duas situações em que devemos suspeitar ou por a hipótese de averiguar se estamos na presença de um EAM (isto para além da clínica).
Então deve-se fazer as derivações direitas:
-Em caso de EAM inferior (pois a coronária direita é responsavel pela irrigação das derivações inferiores como pela a irrigação do VD e se houver obstrução em ambos os casos vão haver alterações ao nivel nivel do ECG) - Supradesnivelamento do segmento ST
-Quando há supradesnivelamento em V1 e V2 (uma vez que tendo a porção septal afectada e não a apical ,teria de haver uma situação em que os ramos septais da DA ocluissem simultaneamente, algo que se revela bastante improvável. Contudo, uma lesão no ramo septal da CD é mais provavel logo um provavel supradesnivelamento em V1 e V2 poderá ser sugestivo de EAM do VD isolado, se as derivações direitas apresentarem um supradesnivelamento.

Derivações Direitas:

V3R: entre V1 e V4R;

V4R: quinto espaço intercostal na linha média clavicular;

V5R: quinto espaço intercostal na linha axilar anterior;

V6R: quinto espaço intercostal na linha média axilar.

Sendo que estamos a falar de derivações para além das pré-cordiais normais aproveito para explicar aqui como se colocam as Derivações Posteriores:

V7: quinto espaço intercostal na linha axilar posterior;

V8: entre V7 e V9;

V9: linha média escapular.

BAV 2º grau de Wenckebach

Individuo do sexo masculino com cerca de 57 anos.
Apareceu para exames em contexto de medicina de trabalho.

Os bloqueios auriculo-ventriculares identificam-se no intervalo PR e caracterizam-se por alterações da condução AV.

BAV 2º grau de Wenckebach

Neste tipo de bloqueio, esta presente o  fenómeno de Wenckebach que se caracteriza por, um progressivo atraso da condução, até à altura em que um estímulos do NS (ondas P) não é conduzido. O bloqueio tem como origem NAV (mais frequente).

Neste caso eu, evidenciei, duas ondas P seguidas nas derivações DI,  DII, V4, e V6.
Seguido da necessidade de averiguar o porque da existencia desta patologia, eu tentei, junto do senhor saber o porque. Algo que ele não me soube explicar.

No entento por minha conta e risco, fui pesquisar e descobri que as causa podem ser:
-EAM (em especial parede inferior miocárdio),
-Isquémia
-Miocardite
-Digitálico
-Vagotonia