Bloqueio avançado de ramo direito a bloqueio do fasciculo anterior esquerdo (BCRD + HAE)

Uma paciente do género feminino  com 87 anos apareceu em contexto de clinica e apenas se queixou de cansaço.
O ECG obtido é o que se encontra anteriromente.
Neste ECG encontramos; Um bloqueio bi-fascucular
Este bloqueio bi-fascucular deve-se de haver em simultaneo um Bloqueio Completo de Ramo Direito + Hemibloqueio Anterior Esquerdo. [BCRD +HAE]

A explicação dos achados:

Quando existe um bloqueio completo de um dos ramos, o estímulo dirige-se para o ramo “desbloqueado” e despolariza os ventrículos. Do lado do bloqueio, o estímulo difunde-se lentamente pelo lado aposto, resultando num QRS com duração> 0,12 seg. 

Num BCRD é caracterizado por um padrão rSR’ nas derivações pré-cordiais direitas (V1,V2), devido à activação septal é normal (onda r inicial) e o ramo direito está bloqueado. O estímulo percorre o ramo esquerdo (onda S) e de seguida dirige-se para o ramo direito (onda R).  Nas derivações pré-cordiais esquerdas como resultado da activação septal (pequena onda q inicial), da despolarização do ventrículo esquerdo (grande onda R) e onda S alargada devido à activação do ventrículo direito.

O HAE é uma perturbação da condução intraventricular, na divisão do fascículo anterior esquerdo. Resulta num alargamento do QRS e desvio do eixo esquerdo eléctrico (DEE).

Neste caso, a metade antero-superior não se ativa simultaneamente com a metade postero-inferior do Ventriculo Esquerdo. 

Critérios eletrocardiograficos deste Bloqueio bi-fascicular:

• QRS > ou = 0,12 seg.
• Desvio esquerdo do eixo eletrico (DI+ e aVF-)
• Morfologia do BCRD em V1 e V2 (rsR') e onda S larga e empastada em V5 e V6.
• Onda qRs com onda s larga e empastada em DI, com qRs em aVL
•  rSr' em DIII
• Onda T + em DI e - aVL

Nota: 

1. Onda S empastada em DI, aVL, V5 e V6.
2. Um desvio do eixo > -90º sugere grande predominancia do BCRD sobre HAE.

FA com RVR + HAE

A doente do género feminino  com 87 anos dirigiu-se ao serviço de urgência com "palpitações".

Foi obtido o seguinte ECG:

Neste ECG podemos ver a ausência de onda P. Como tal sabemos que não se trata de um ritmo sinusal.
A continuarmos focados no ritmo podemos ainda verificar que o intervalo R-R não se mantem regular.
Assim podemos admitir que se trata de uma Fibrilhação Auricular com Resposta Ventricular Rápida. 
É uma resposta ventricular rápida porque a frequência cardiaca ultrapassa os 100 bpm.

Continuando a analise do ECG anterior podemos observar:
- Desvio esquerdo do eixo eléctrico;

- QRS com duração 0,10 - 0,12 seg;

Sendo assim podemos admitir que estamos perante um Hemibloqueio Anterior Esquerdo.

Coloco agora o Electrocardiograma com algumas provas da minha análise:

Fibrilhação Auricular com Resposta Ventricular Rápida. (marcações circulares) 

 A Fibrilhação Auricular (FA) é uma disritmia supraventricular caracterizada por um ritmo auricular caótico, com múltiplos focos ectópicos auriculares e uma frequência ventricular classicamente irregular. A frequência auricular é de cerca de 400bpm. Os complexos QRS apresentam morfologia normal, com intervalos R-R irregulares que podem apresentar três tipos de resposta ventricular:

·         Lenta – FC inferior a 60 bpm;

·         Controlada – entre 60 e 100 bpm;

·         Rápida – superior a 100 bpm. 

Hemibloqueio Anterior Esquerdo (marcações retangulares) 


Bloqueios Fasciculares (Hemibloqueios)

São uma perturbação da condução intraventricular, na divisão do fascículo anterior ou no fascículo posterior esquerdo. Resulta num alargamento do QRS e desvio do eixo eléctrico.

Hemibloqueio Anterior Esquerdo (HAE)

- Desvio esquerdo do eixo eléctrico; - QRS com duração 0,10 - 0,12 seg; - Observa-se uma onda s seguidamente onda R em DI e aVL; - Observa-se uma onda r seguidamente onda S em DII, DIII e aVF.

Nota: 

Uma outra forma de tentar averiguar se existe HAE é se  tivermos os complexos QRS das derivações DII e DIII maioritariamente negativos e uma má progressão da onda R em V5 e V6.

Poster da MT

Algoritmo da desobstrução da via aérea por corpo estranho - Adulto

Obstrução da Via Aérea (OVA) na Vítima Adulta

 A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em minutos.

Qualquer objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução por corpo estranho.

Uma das formas mais frequentes de obstrução da via aérea é a resultante de uma causa ‘extrínseca’ à via aérea – alimentos, sangue ou vómito.

Podem ocorrer situações de obstrução da via aérea por edema dos tecidos da via aérea como por exemplo no caso de choque anafilático, de neoplasia ou de epiglotite (inflamação da epiglote), sendo esta última mais frequente nas crianças - obstrução patológica.

Nos adultos, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente durante as refeições, com os alimentos, e está frequentemente associada a alcoolismo ou tentativa de engolir pedaços de comida grandes e mal mastigados.

Os doentes idosos com problemas de deglutição estão também em risco de obstrução da via aérea por corpo estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.

A OVA, sobretudo quando ocorre num local público, como um restaurante, é frequentemente confundida com um ataque cardíaco.

É importante distinguir a obstrução da via aérea de outras situações dado que a abordagem é diferente.

--> A obstrução da via aérea deve ser considerada numa vítima que faz paragem respiratória súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente. <--

CLASSIFICAÇÃO

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

 Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave

-->Na obstrução ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vítima começa por tossir, ainda consegue falar e pode fazer algum ruído ao respirar.

Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.

-->Na obstrução grave já não existe passagem de ar na via aérea (geralmente obstrução total), a vítima não consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer ruído respiratório.

Poderá demonstrar grande aflição e ansiedade e agarrar o pescoço com as duas mãos. É necessário actuar rapidamente, se a obstrução não for resolvida a vítima poderá ficar inconsciente e morrer.

A vítima com obstrução ligeira / parcial da via aérea pode, logo à partida, apresentar uma tosse ineficaz, dificuldade respiratória marcada e cianose, podendo estes sinais surgir progressivamente se a situação não for resolvida.

Nesta situação é necessário actuar rapidamente como se de uma obstrução grave se tratasse.

No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por tentar a desobstrução da via aérea com aplicação de pancadas inter-escapulares e, no caso de insucesso, tentar então  manobra de Heimlich (compressões abdominais).

Stroke and stress levels

 Stressed-out, type A personalities may be more likely to suffer a stroke than their mellow counterparts, a new Spanish study suggests.
Previous research has linked stress to heart disease, but this latest finding, which appears online Aug. 29 in the Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, looked at stress in relation to stroke risk.
Researchers from the Hospital Clinico Universitario San Carlos in Madrid compared stroke risk factors, including stress levels, among 150 adults who had a stroke and 300 healthy adults (the "control" group). Stress levels were measured using standardized tools assessing major life events, anxiety and depression, general well-being and personality type. Participants also answered questions about their caffeine, alcohol and energy drink intake, smoking status and whether or not they had a job.
Having had a stressful major life event in the past year quadrupled the risk of stroke, while having a type A personality doubled the chances, according to Dr. Jose Antonio Egido and colleagues. Smoking or having smoked in the past also doubled the chances, the investigators found.
"Addressing the influence of psychophysical factors on stroke could constitute an additional therapeutic line in the primary prevention of stroke in the at-risk population and, as such, warrants further investigation," the study authors concluded.
Experts agreed the finding could help doctors better understand the effect of stress on stroke risk. But while the study did show an association between the two it did not prove cause and effect.
"This study is useful and valuable because it shows us that there is an association between stress, type A personalities and stroke risk," said Dr. Deepak Bhatt, director of the integrated cardiovascular intervention program at Brigham and Women's Hospital in Boston. "Stress can elevate blood pressure, and high blood pressure is a major risk factor for stroke."
It also makes sense that someone who is continually stressed may smoke, drink alcohol, eat an unhealthy diet and not exercise regularly, which could make things worse, Bhatt added.
Taking steps to lower stress levels may help offset these risks, he said. Exercise and meditation are two ways to help keep stress at bay. It's also important to begin to identify stress triggers and take steps to avoid them, he said. "If it is deadlines that stress you out, it may be worthwhile to set aside more time when one is pending so you are not burning the midnight oil."
Dr. Rafael Ortiz, director of the Center for Stroke and Neuro-Endovascular Surgery at Lenox Hill Hospital in New York City, said that the findings emphasize the need for tighter control of known risk factors for stroke -- especially in the face of stress.
"Make sure your high blood pressure is controlled, maintain a healthy diet and remain physically active regardless of the stress happening in your life," he said. "All this will decrease your chance of having a stroke."
Dr. Curtis Reisinger, a clinical psychologist at Zucker Hillside Hospital in Glen Oaks, N.Y., said that it is likely the anger and hostility associated with type A personalities are what contribute to cardiovascular risks.
"A lot of people don't even recognize that they are angry, but they snap all the time and are always gritting their teeth," he said. Biofeedback and cognitive behavior therapy can teach people to control how they react to events that cause them to become stressed or angry.
More information

Learn more about stroke risk factors from the U.S. Centers for Disease Control and Prevention.

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